我上一篇文章〈搜正生和学生验毒──法理上的探讨〉，从法理的角度去探讨搜查正生会与学生验毒的问题，这篇文章我会从公共卫生学的角度来讨论学生验毒。
第二级预防
学生验毒是典型医学上的「第二级预防（Secondary Prevention）」，就是希望找出已带病（已经滥药）但是未有病癥的病人，从而提供早期治疗。（医学上，第一级预防是避免疾病发生，例如免疫注射，第二级预防的例子包括乳癌检查、定期量血压等，第三级预防是已发病后避免病情恶化，例如哮喘病人使用喷雾类固醇来防止呼吸问题出现。）
要决定一个二级预防方案（测试 screening）是否有效，需要考虑的因素包括了﹕
- 疾病的盛行率（prevalence）──患病人口比率愈高，测试愈有效。
- 测试的假阴性机会（sensitivity [1]）──有病，但是测试呈阴性反应的机会（测试未能找出病人）
- 测试的假阳性机会（specificity [1]）──没有病，但是测试呈阳性反应的机会（测试将没有病的当为有病）
- 阳性预测值 （positive predictive value）──如果测试呈阳性反应，被测试者真正患病的机会
- 阴性预测值 （negative predictive value）──如果测试呈阴性反应，被测试者的确没有患病的机会
- 错误鉴别（假阳性）所带来的伤害──当测试呈阳性反应时，跟着而来的是一连串的诊断和治疗，如果当事人其实没有病，这些诊断和治疗会带来伤害，例如乳癌测试（X-光造形）呈阳性，下一步会是抽组织做病理测试（biopsy），但是这个就是一个侵犯性（invasive）的外科手术，有一定的风险，包括刺穿肺部等。
- 鉴别失败（假阴性）所带来的伤害──如果有病但是测试呈阴性反应，病人就得不到早期的治疗，要等到病癥出现的时候才会知道自己患病。
上面的七个因素中，没有一个是独立的，它们互相影响，要决定是否采用一测试，必须一篮子的考虑。
除了上面七个因素外，测试的经济成本也是一重要因素，但是，因为健康未必可以用价钱来衡量，所以美国预防医学工作组（US Preventive Service Task Force）在决定是否赞同某一测试时，特别强调经济并不是考虑因素。
验毒的「阳性预测值」
是否值得验毒，我们需要先计算「阳性预测值」和「阴性预测值」，然后再考虑错误预测（阴性和阳性）的后果。下面几个例子可以用来阐明计算的方法﹕
假设一
- 一间学校有1000学生
- 其中100个学生滥药（盛行率=10%）
- 验毒的假阴性机会是10%──测试不会百分百准确，滥药的学生也很可能知道怎样伪装
- 验毒的假阳性机会是5% ──任何测试都会有假阳性，学生刚服用了某些咳药水或者止痛药，也会呈阳性
| 滥药学生 | 没有滥药学生 | ||
| 测试阳性 | 90 | 45 | 135 |
| 测试阴性 | 10 | 855 | 865 |
| 100 | 900 | 1,000 |
这个测试的「阳性预测值」是66%，因为135学生会测试呈阳性，但是当中只有90个是滥药的，有45个没有滥药的学生也会有阳性反应。也就是说，每成功的找出两个滥药学生，就会错误的「控诉」了一个没有滥药的学生。但是「阴性预测值」却不错，有 ~99% （855/865）
假设二
如果使用质数较差的测试，假阴性机会是15%，假阳性机会是10%，那么
| 滥药学生 | 没有滥药学生 | ||
| 测试阳性 | 85 | 90 | 175 |
| 测试阴性 | 15 | 810 | 825 |
| 100 | 900 |
1,000 |
「阳性预测值」会跌至49%（85/175），每次正确的找出一个滥药学生，就会同时错误的指控了一个正常学生，「阴性预测值」却还有98%（810/825）。
假设三
如果滥药的学生很识伪装，假阴性有30%，假阳性继续是5%，结果会是
| 滥药学生 | 没有滥药学生 | ||
| 测试阳性 | 70 | 45 | 115 |
| 测试阴性 | 30 | 855 | 885 |
| 100 | 900 | 1,000 |
「阳性预测值」是61% （70/115），「阴性预测值」是97% （855/885）
必须强调的，是50-66% 的「阳性预测值」并不一定是「差」，在预防医学的测试中，我们很多时会接受低很多的「阳性预测值」，例如乳癌X-光造形的「阳性预测值」只有3-20%，但是因为如果可以发现早期乳癌，成功治疗的机会很高，而延缓了诊断的后果却是非常严重，所以医学界还是大力建议妇女接受这个测试。但是，如果假阳性所带来的伤害很严重，而且假阳性的机会很高，就不值得测试。用PSA来测试男性长者摄护腺癌是一个这类的例子[2]。
验毒与验癌的异同
但是，验毒和验癌也有很大的差别。测试癌症时当事人并不知道自己有没有病，她从测试可能可以获得很大的好处（发现癌病，可以及早治疗），所以承受风险也是应该的。但是如果没有滥药的学生，他们验毒，自己没有得益，而是完全为了「社会」或者其他学生的好处。
现在一个大的问题，是社会根本不知道那被误中副车的无滥药学生，他们会受到怎样伤害。我上一篇文章已经解释过，为了社会治安，要求市民忍受一些暂时的不便是可以接受的。例如有穿红衣拿旅行袋的劫匪，于是警察搜查车站穿红衣拿旅行袋的乘客，这个是合理代价，因为被搜查过后就可以离去，事后被朋友当罪犯的机会也不高。学校验毒却不同，验错了（假阳性）所带来的后果可以是灾难性的：父母未必明白什么是假阳性；老师、同学的歧视；可能被逼接受更多更侵犯性的测试等等，这学生很可能永远「水洗不清」了。政府需要将这方面的程序公报出来，才可以估计验错的后果是什么。
最后，要决定是否值得验毒，还是要回到「阳性预测值」上，支持验毒的，都是从效益主义的角度来看这问题。那么，如果帮到一千个学生，而只牺牲一个，而且伤害只是很轻微的，这是一个考虑；如果帮一个却牺牲另一个，而伤害又很严重的，这又是另一个考虑。社会上面的有这些数据让大家决定吗？
至于学生和家长是否愿意「为人民利益而自我牺牲」，这是个人的价值观，不过希望上面的计算可以提供一些工具作为考虑的资料。
注：
- 严格来说，假阴性应为1-sensitivity，假阳性应为1-specificity。
Sensitivity = Number Screened Positive/Number Who Has Disease
Specificity = Number Screened Negative/Number Who Does Not Have Disease - US Preventive Service Task Force http://www.ahrq.gov/CLINIC/uspstfix.htm
（寄自美国。作者为美国预防医学专科医生和律师。）
（http://www.christiantimes.org.hk，时代论坛时代讲场，2009.9.2）
