胡志伟牧师〈死亡可否由病人自决？〉（《时代论坛》时代讲场，○六年八月十八日）的一文，不知是否教会在SODO后又预备开战的宣告（也请参考第九九一期的社评和〈法改会「预设医疗指示牧者医生意见不一」〉一文）？如果教会人士想在这问题上发出影响力，他们首先需要明白问题内容的复杂性，然后再建立自己的论点。怎样照顾临终病人，也是所有医疗工作者非常关注的问题，我们作为医疗工作者，希望能够通过这文而介绍出，在照顾临终病人上，技术性上有多少不同的考虑。只有当各方能够明白整幅图画，对话才会是有意义的。
在照顾临终病人时，问题并不是可不可以「安乐死」这样简单的两极化就可以处理的，这里有两个技术考虑是非常重要的，一是谁可以为病人做出关于治疗方面的决定（medical decision making），而另一个则是不同类型的医疗程序（medical intervention）所可能带来的后果，明白相关的事实是作出道德决择必须的第一步。
第一个需要考虑的角度，是谁可以作出和病人有关的医疗决定？这里我们有五个不同的方案，每一个都有不同的伦理、法律、和医学上的考虑：
胡牧师在他文章中的说：「虽说个人自主权是不容否定的，但死亡本身也不能由病人自决」，如果病人不能自决死亡，那么必然的后果就是病人不能拒绝用来延长生命的治疗。但是，这立场无论在法律、道德、和医疗的角度来看都是很有问题的。如果病人没有自决权，那么是否医生（或者政府）就有权强逼病人接受任何医学界认为有用的治疗？一个癌症病人可以拒绝手术或者化疗吗？是否医生宣称你需要做手术保命，就可以捉你入手术室，无需你签「病人同意书」，之后再问你收钱？
抽烟减短减寿命是铁证如山的，如果每一个人都必须接受延长生命的治疗，那么我们就需要马上禁绝香烟；汽水、炸薯条等已经证明可以引致糖尿病、冠心病、中风等疾病的「垃圾食品（junk food）」也不能存在了；过重人士需要强行减肥；糖尿病人的食物需要定量供应，每天不能高于一千八百卡路里……
有一些宗教是反对某一些治疗方法的，例如耶和华见证人反对输血，一些基督教灵恩派也反对正统医学的治疗，而只接受灵医，胡牧师是否认为这些宗教都必须被禁止存在，以保护他们的信徒？
病人几时会失去拒绝治疗的权利？会不会当病人未有即时死亡危险时，就可以拒绝治疗，但是当临终的时候，却必须接受延长生命的介入？也就是说，今天你抽烟不能禁止，到你有肺癌时也不能要你接受治疗，但是到你的肺功能已经消失，必须插喉呼吸的时候，就可以强逼你以呼吸器维生？
不要以为「强逼治疗」给予医护人员很大的权力，他们就会欢迎。相反的，除非危害到公众的健康（主要是传染病），医学界是坚决反对「强迫治疗」的，因为这只会影响公众对医护人员的信任，和令到有病的人士不敢求医，害怕一被知道有病就失去自由。
希望我们只是误会了胡牧师的意思，否则这是一个在医护界极爆炸性的建议，也是没有可能执行的。
现时最被接受做法，是病人如果清醒的话，可以自己决定是否接受或者拒绝任何治疗，即使这会加快病人去世的时间。如果病人不同意，医生不能为病人做手术、插喉呼吸、输血、插喉输送营养料等，病人也可以要求医生停止任何正在进行中的治疗，例如移走供应营养液的胃喉等。
在医疗伦理学上，这方面的共识是很强的。比较有争论的情况是，如果病人表示了一定的意愿，但是周围的人却觉得病人并没有作出理性选择的能力时（例如有老人痴呆，或者有精神病），怎样解决这冲突。在法治国家，方法是要求法庭将病人宣告为「无力为自己做决定（Incompetent）」，然后委任一个代理人。但是，为了尊重病人的自主权，要法庭作出这样的决定，通常需要有很合理的原因，而且通常会有时间限制，和要定时再审议（periodic review）。
三、由代理人在病人没有能做决定的时候，为他作出医疗决定（Guardianship/Durable Power of Attorney）
另一个现在也广泛接纳的原则，是病人可以委任他人，在病人不能自己作决定的时候，替他做决定。很多时候，即使病人没有正式委任其他人士，法律上也会自动定出谁可以代替病人发言，最通常的当然是配偶，然后是儿女、父母等。如果病人不能自己签同意书，在通常的情况下，医院或者医生都会先找到代理人签字才提供治疗。
伦理学上，由代理人为病人做决定有几个问题，这包括：当代理人的意愿和病人的意愿不一样的时候怎样办？如果病人没有指定谁是代理人，那么谁的决定有效（例如病人的配偶不在，而几个儿女不能达到共识）？ 和如果其他亲人不满意代理人的决定，怎样反对等。
去年美国佛罗里达州关于终止Terry Schiavo维生治疗的案件，实际上争论的和「安乐死」没有直接关系，真正的争议是谁可以在 Terry不能自主的时候，替她做出是否继续以人工方法维生的决定。而法庭的判决其实是十分保守的：就是在没有「预设医疗指示」、也没有证据证明她丈夫的决定不符合她心意思的情况下，丈夫是她的代言人，她的父母不能反对丈夫的决定。
四、病人写下他的意愿，让医护人员执行，也就是现在所说的「预设医疗指示（Advance Medical Directives）」
另一个帮助病人自决的方法，是让病人在清醒的时候，将他的意愿写下来，到他失去做决定的能力的时候，医护人员会按他的指示而做。
反对「预设医疗指示」人士常说，病人可能只是因为不想成为家人的担子，而作出不接受延长生命治疗的决定。但是其实这和「预设医疗指示」本身是无关的，因为清醒的病人一样可以基于这理由而拒绝治疗。其实，如果病人清醒但是在重病中，就更容易为了不想连累家人而拒绝治疗，在健康和客观时计划好自己的要求，反而最能反映病人的意愿。
另一方面，病人一样可能因为家人的益处，而在愿意或者不清醒的情况下，接受延长生命的介入。我们在医疗前线工作的时候，就见过几个案例∶病人家属坚持需要用尽方法为病人延长生命，原因是病人每月几百美元的退休金是家人重要的收入，如果病人去世，这收入就没有了，但是病人住在医院每天几千元的费用却是纳税人付的。也有家人因为自己的内疚感，而不能接受让病人离去。
还有，病人一样可能通过「预设医疗指示」，指定医生需要提供一切延长生命的服务。我们认识的一位非常出名的牧师就是基于他对生命的价值观，而作出这样的指示，我们知道他绝对不是怕死，因为他事奉是完全不顾自己健康的，他现在做的是远远超过以他的健康情况应该做的。他和我们谈到这事的时候，我们是完全支持他这决定。「预设医疗指示」强调的不是几时停止治疗，而是让医护人员明白病人的心意。
反对「预设医疗指示」的还要面对一个重要的原则问题：如果一个病人本来有权拒绝治疗的话，为什么他不能预先以书面行使这权利？是不是其实背后有一个隐闭的议程，就是要拿走病人在清醒时的决定权？
在美国，病人是可以同时使用「预设医疗指示」和「代理人」的，「预设医疗指示」通常只能写出病人意愿的大概，未必可以预定每一个情况下怎样做的，「代理人」就可以跟着病人的意愿而在适当的时间为病人作决定。跟据我们的经验，这是最理想的方法。
最后一个层面，是社会可以不理病人的反对，而「人道毁灭」一些他们认为再没有生存价值的人士，包括残废、智障、什至只是失去工作能力的人士等等。目前没有任何国家接受这政策，医护界也坚决反对。在几个「安乐死」合法的地区，这样做都属于谋杀。
顺带一提：在「人道毁灭」这论点上，在美国最常被提到的是普林斯顿的哲学家 Peter Singer。他是「安乐死」和「人道毁灭」最高调的支持者，所以也是保守派的眼中钉。但是，在医护界，他的言论通常只是被当为「反面教材」，是没有分量的。他的知名度一大部分是来自保守派对他的攻击。
从以上的分析，我们可以见到，「预设医疗指示」只是支持病人作出医疗决定的一个工具，它没有从本质上改变现在已经被接受的原则，就是病人可以决定接受或者拒绝任何治疗方案。它和「安乐死」是完全两回事。反之，胡牧师所提倡的方案--病人无权拒绝延长生命的治疗，才是个革命性的改变。
引至死亡的医疗程序（Medical Interventions That May Lead to Death）
另一个关于照顾临终病人的问题，是什么医疗程序是道德上可以接受，什么却是不能接受的。医疗科技并不是一个准确的科学（exact science），我们常常不知道，为一个病人提供一个医疗程序，后果会怎样，而这背后就引出重要的伦理问题。
我们可以将医疗程序，按风险分做分做三组：
没有任何医疗程序是完全安全的，但是，如果一个医疗程序的风险是低的话，撇开病人可否拒绝的问题，为病人提供这程序在「安乐死」的道德讨论上并不太重要，因为病人死亡的机会很低。
有一些医疗程序，风险非常高，病人很可能立即去世，但是如果成功的话，病人的得益也是很大。一个例子是为血癌病人进行骨髓移植，这手术的死亡率有10-20%，但是成功的话，病人却可以康复。
问题是，什么死亡率才算是高风险？什么回报是低回报？这不是容易回答的。
多年前，我们认识一位基督徒长者，他是个退休的科学家，第一代血癌的化疗药物，就是从他在生理学的研究成果中发展出来的，他的儿女中有两个医生。他因为糖尿病而引至未期肾衰竭，需要洗肾，也有多条冠心动脉闭塞了，这令到他的身体非常虚弱，什么也不能够做。如果他接受「搭桥」手术，成功的话可以有多几年比较高质素的生活（不过还是要洗肾），但是，因为糖尿病和肾衰竭，他做「搭桥」手术的风险是极高的（死亡率可能在50%以上）。
最后他接受了手术，但是手术失败了，几天后就去世。他的决定肯定是经过祈祷、风险分析、和家人讨论等才达到的，他知道并愿意面对这风险，完全明白这可能缩短他的生命。
如果加速死亡是不道德的话，为病人提供这类手术合符道德标准吗？如果病人不接受手术，他们可以有很大的机会多活几个月，接受手术则这几个月也可能没有了。如果一个血癌病人因为受不了痛苦，做骨髓移植其实是求死，为他做手术又合符道德吗？
从伦理学的角度，相信绝大部分人士都会认为这样的「博一博」是道德的，不管病人的背后目的是求死还是求医治，只要手术有一定的成功机会，就可以替病人进行。
这原则在照顾临终的病人上有很重要的关系，特别是在止痛方面。为病人提供止痛药的一个困难，是病人对这类药物的反应是难以估计的，一个病人给二十毫克的吗啡完全不能止痛，加到四十毫克就会停止呼吸，另一个却是给二十毫克就有一些作用，加到五十毫克时有很好的效果，但是又没有呼吸问题。
以前，医生因为怕病人出事，所以通常不敢提供高剂量的止痛药，病人就只有活在极度痛苦中，而这也正是病人要求「安乐死」的最主要原因。近年美国在这方面却有一百八十度的转变，加州带头通过法例，明文保障医生，当为有需要的病人提供止痛药物时，即使因为使用高剂量而病人去世，医生也不用怕要负责，现在其他多个州也在通过相似的法例。加州更有案例，如果医生不为病人提供足够的止痛治疗，就可能被告虐待病人。
如果道德上我们可以接受高风险的骨髓移植和冠心动脉「搭桥」手术，因为有改善病人生活质素的机会，我们似乎也需要接受高风险的止痛程序，因为这更可以马上改善病人的生活质素。
但是，痛苦是病人的感受，不是可以通过仪器量度出来的，如果病人不断投诉未能止痛，但是止痛药已经用到了危险的界线，医生在道德上应不应继续提供（医生是不知道再加药重剂量后，病人会减轻痛苦还是停止呼吸）？如果病人有这个「止痛权」，是不是其实已经有「安乐死权」？还是因为病人不会被逼去活在极度痛苦中，就没有需要「安乐死」了？或者因为这个选择的存在，除了俄勒岗州在一九九七年通过「安乐死」法外，美国再没有州有相似的法律。
最后，有一些程序，唯一的目的是令病人死亡（例如注射大量的氯化钾），这就是通常所说的「安乐死」，医护界在这方面的立场和教会是完全一致的，就是认为这是不可以接受。
如果要发展「死亡神学」和「死亡伦理学」，重点应该是在高风险程序那方面，而不是在「安乐死」那方面，现在教会将注意力放在「安乐死」上，是见木不见林的做法，就如美国的教会只在俄勒岗州和荷兰的「安乐死」法例上大做文章，对影响更重要的加州Business and Professional Code 2241.5(c) （止痛法）和其他州相似的立法却几乎完全没有参加过讨论。
本文讨论了在「安乐死」问题上两个技术问题∶「医疗决定」和「引至死亡的医疗程序」，其实还有很多需要探讨的议题，包括怎样运用有限的资源、病人和家人面对死亡的心理反应、到底有没有「死亡权（right to die）」等，因为篇幅的关系，这些要留到以后再谈了。
随着医疗科技的发展，和人口老化，怎样照顾临终病人肯定会占据未来社会政策争论的一个重要席位，教会在这方面发言是必须的。但是，如果教会希望发挥出影响力的话，就不能停在只叫「生命是神掌管」这类口号层面，而必须和基督徒医护人员合作，明白问题的复杂性，和不同方案所会带来的后果。
（寄自美国。文首目录为编者所加。黄国栋为美国医生，黄刘碧霞为美国护士〔Registered Nurse〕、并持有护老院管理员执照〔Licensed Nursing Home Administrator〕，她有多年在护老院照顾长期病患者和临终病人的经验。）
（http://www.christiantimes.org.hk，时代论坛时代讲场，2006.8.28）
