胡志偉牧師〈死亡可否由病人自決？〉（《時代論壇》時代講場，○六年八月十八日）的一文，不知是否教會在SODO後又預備開戰的宣告（也請參考第九九一期的社評和〈法改會「預設醫療指示牧者醫生意見不一」〉一文）？如果教會人士想在這問題上發出影響力，他們首先需要明白問題內容的複雜性，然後再建立自己的論點。怎樣照顧臨終病人，也是所有醫療工作者非常關注的問題，我們作為醫療工作者，希望能夠通過這文而介紹出，在照顧臨終病人上，技術性上有多少不同的考慮。只有當各方能夠明白整幅圖畫，對話才會是有意義的。
在照顧臨終病人時，問題並不是可不可以「安樂死」這樣簡單的兩極化就可以處理的，這裡有兩個技術考慮是非常重要的，一是誰可以為病人做出關於治療方面的決定（medical decision making），而另一個則是不同類型的醫療程序（medical intervention）所可能帶來的後果，明白相關的事實是作出道德決擇必須的第一步。
第一個需要考慮的角度，是誰可以作出和病人有關的醫療決定？這裡我們有五個不同的方案，每一個都有不同的倫理、法律、和醫學上的考慮：
胡牧師在他文章中的說：「雖說個人自主權是不容否定的，但死亡本身也不能由病人自決」，如果病人不能自決死亡，那麼必然的後果就是病人不能拒絕用來延長生命的治療。但是，這立場無論在法律、道德、和醫療的角度來看都是很有問題的。如果病人沒有自決權，那麼是否醫生（或者政府）就有權強逼病人接受任何醫學界認為有用的治療？一個癌症病人可以拒絕手術或者化療嗎？是否醫生宣稱你需要做手術保命，就可以捉你入手術室，無需你簽「病人同意書」，之後再問你收錢？
抽煙減短減壽命是鐵證如山的，如果每一個人都必須接受延長生命的治療，那麼我們就需要馬上禁絕香煙；汽水、炸薯條等已經證明可以引致糖尿病、冠心病、中風等疾病的「垃圾食品（junk food）」也不能存在了；過重人士需要強行減肥；糖尿病人的食物需要定量供應，每天不能高於一千八百卡路里……
有一些宗教是反對某一些治療方法的，例如耶和華見證人反對輸血，一些基督教靈恩派也反對正統醫學的治療，而只接受靈醫，胡牧師是否認為這些宗教都必須被禁止存在，以保護他們的信徒？
病人幾時會失去拒絕治療的權利？會不會當病人未有即時死亡危險時，就可以拒絕治療，但是當臨終的時候，卻必須接受延長生命的介入？也就是說，今天你抽煙不能禁止，到你有肺癌時也不能要你接受治療，但是到你的肺功能已經消失，必須插喉呼吸的時候，就可以強逼你以呼吸器維生？
不要以為「強逼治療」給予醫護人員很大的權力，他們就會歡迎。相反的，除非危害到公眾的健康（主要是傳染病），醫學界是堅決反對「強迫治療」的，因為這只會影響公眾對醫護人員的信任，和令到有病的人士不敢求醫，害怕一被知道有病就失去自由。
希望我們只是誤會了胡牧師的意思，否則這是一個在醫護界極爆炸性的建議，也是沒有可能執行的。
現時最被接受做法，是病人如果清醒的話，可以自己決定是否接受或者拒絕任何治療，即使這會加快病人去世的時間。如果病人不同意，醫生不能為病人做手術、插喉呼吸、輸血、插喉輸送營養料等，病人也可以要求醫生停止任何正在進行中的治療，例如移走供應營養液的胃喉等。
在醫療倫理學上，這方面的共識是很強的。比較有爭論的情況是，如果病人表示了一定的意願，但是周圍的人卻覺得病人並沒有作出理性選擇的能力時（例如有老人癡呆，或者有精神病），怎樣解決這沖突。在法治國家，方法是要求法庭將病人宣告為「無力為自己做決定（Incompetent）」，然後委任一個代理人。但是，為了尊重病人的自主權，要法庭作出這樣的決定，通常需要有很合理的原因，而且通常會有時間限制，和要定時再審議（periodic review）。
三、由代理人在病人沒有能做決定的時候，為他作出醫療決定（Guardianship/Durable Power of Attorney）
另一個現在也廣泛接納的原則，是病人可以委任他人，在病人不能自己作決定的時候，替他做決定。很多時候，即使病人沒有正式委任其他人士，法律上也會自動定出誰可以代替病人發言，最通常的當然是配偶，然後是兒女、父母等。如果病人不能自己簽同意書，在通常的情況下，醫院或者醫生都會先找到代理人簽字才提供治療。
倫理學上，由代理人為病人做決定有幾個問題，這包括：當代理人的意願和病人的意願不一樣的時候怎樣辦？如果病人沒有指定誰是代理人，那麼誰的決定有效（例如病人的配偶不在，而幾個兒女不能達到共識）？ 和如果其他親人不滿意代理人的決定，怎樣反對等。
去年美國佛羅里達州關於終止Terry Schiavo維生治療的案件，實際上爭論的和「安樂死」沒有直接關係，真正的爭議是誰可以在 Terry不能自主的時候，替她做出是否繼續以人工方法維生的決定。而法庭的判決其實是十分保守的：就是在沒有「預設醫療指示」、也沒有證據證明她丈夫的決定不符合她心意思的情況下，丈夫是她的代言人，她的父母不能反對丈夫的決定。
四、病人寫下他的意願，讓醫護人員執行，也就是現在所說的「預設醫療指示（Advance Medical Directives）」
另一個幫助病人自決的方法，是讓病人在清醒的時候，將他的意願寫下來，到他失去做決定的能力的時候，醫護人員會按他的指示而做。
反對「預設醫療指示」人士常說，病人可能只是因為不想成為家人的擔子，而作出不接受延長生命治療的決定。但是其實這和「預設醫療指示」本身是無關的，因為清醒的病人一樣可以基於這理由而拒絕治療。其實，如果病人清醒但是在重病中，就更容易為了不想連累家人而拒絕治療，在健康和客觀時計劃好自己的要求，反而最能反映病人的意願。
另一方面，病人一樣可能因為家人的益處，而在願意或者不清醒的情況下，接受延長生命的介入。我們在醫療前線工作的時候，就見過幾個案例∶病人家屬堅持需要用盡方法為病人延長生命，原因是病人每月幾百美元的退休金是家人重要的收入，如果病人去世，這收入就沒有了，但是病人住在醫院每天幾千元的費用卻是納稅人付的。也有家人因為自己的內疚感，而不能接受讓病人離去。
還有，病人一樣可能通過「預設醫療指示」，指定醫生需要提供一切延長生命的服務。我們認識的一位非常出名的牧師就是基於他對生命的價值觀，而作出這樣的指示，我們知道他絕對不是怕死，因為他事奉是完全不顧自己健康的，他現在做的是遠遠超過以他的健康情況應該做的。他和我們談到這事的時候，我們是完全支持他這決定。「預設醫療指示」強調的不是幾時停止治療，而是讓醫護人員明白病人的心意。
反對「預設醫療指示」的還要面對一個重要的原則問題：如果一個病人本來有權拒絕治療的話，為甚麼他不能預先以書面行使這權利？是不是其實背後有一個隱閉的議程，就是要拿走病人在清醒時的決定權？
在美國，病人是可以同時使用「預設醫療指示」和「代理人」的，「預設醫療指示」通常只能寫出病人意願的大概，未必可以預定每一個情況下怎樣做的，「代理人」就可以跟著病人的意願而在適當的時間為病人作決定。跟據我們的經驗，這是最理想的方法。
最後一個層面，是社會可以不理病人的反對，而「人道毀滅」一些他們認為再沒有生存價值的人士，包括殘廢、智障、甚至只是失去工作能力的人士等等。目前沒有任何國家接受這政策，醫護界也堅決反對。在幾個「安樂死」合法的地區，這樣做都屬於謀殺。
順帶一提：在「人道毀滅」這論點上，在美國最常被提到的是普林斯頓的哲學家 Peter Singer。他是「安樂死」和「人道毀滅」最高調的支持者，所以也是保守派的眼中釘。但是，在醫護界，他的言論通常只是被當為「反面教材」，是沒有分量的。他的知名度一大部分是來自保守派對他的攻擊。
從以上的分析，我們可以見到，「預設醫療指示」只是支持病人作出醫療決定的一個工具，它沒有從本質上改變現在已經被接受的原則，就是病人可以決定接受或者拒絕任何治療方案。它和「安樂死」是完全兩回事。反之，胡牧師所提倡的方案--病人無權拒絕延長生命的治療，才是個革命性的改變。
引至死亡的醫療程序（Medical Interventions That May Lead to Death）
另一個關於照顧臨終病人的問題，是甚麼醫療程序是道德上可以接受，甚麼卻是不能接受的。醫療科技並不是一個準確的科學（exact science），我們常常不知道，為一個病人提供一個醫療程序，後果會怎樣，而這背後就引出重要的倫理問題。
我們可以將醫療程序，按風險分做分做三組：
沒有任何醫療程序是完全安全的，但是，如果一個醫療程序的風險是低的話，撇開病人可否拒絕的問題，為病人提供這程序在「安樂死」的道德討論上並不太重要，因為病人死亡的機會很低。
有一些醫療程序，風險非常高，病人很可能立即去世，但是如果成功的話，病人的得益也是很大。一個例子是為血癌病人進行骨髓移植，這手術的死亡率有10-20%，但是成功的話，病人卻可以康復。
問題是，甚麼死亡率才算是高風險？甚麼回報是低回報？這不是容易回答的。
多年前，我們認識一位基督徒長者，他是個退休的科學家，第一代血癌的化療藥物，就是從他在生理學的研究成果中發展出來的，他的兒女中有兩個醫生。他因為糖尿病而引至未期腎衰竭，需要洗腎，也有多條冠心動脈閉塞了，這令到他的身體非常虛弱，甚麼也不能夠做。如果他接受「搭橋」手術，成功的話可以有多幾年比較高質素的生活（不過還是要洗腎），但是，因為糖尿病和腎衰竭，他做「搭橋」手術的風險是極高的（死亡率可能在50%以上）。
最後他接受了手術，但是手術失敗了，幾天後就去世。他的決定肯定是經過祈禱、風險分析、和家人討論等才達到的，他知道並願意面對這風險，完全明白這可能縮短他的生命。
如果加速死亡是不道德的話，為病人提供這類手術合符道德標準嗎？如果病人不接受手術，他們可以有很大的機會多活幾個月，接受手術則這幾個月也可能沒有了。如果一個血癌病人因為受不了痛苦，做骨髓移植其實是求死，為他做手術又合符道德嗎？
從倫理學的角度，相信絕大部分人士都會認為這樣的「博一博」是道德的，不管病人的背後目的是求死還是求醫治，只要手術有一定的成功機會，就可以替病人進行。
這原則在照顧臨終的病人上有很重要的關係，特別是在止痛方面。為病人提供止痛藥的一個困難，是病人對這類藥物的反應是難以估計的，一個病人給二十毫克的嗎啡完全不能止痛，加到四十毫克就會停止呼吸，另一個卻是給二十毫克就有一些作用，加到五十毫克時有很好的效果，但是又沒有呼吸問題。
以前，醫生因為怕病人出事，所以通常不敢提供高劑量的止痛藥，病人就只有活在極度痛苦中，而這也正是病人要求「安樂死」的最主要原因。近年美國在這方面卻有一百八十度的轉變，加州帶頭通過法例，明文保障醫生，當為有需要的病人提供止痛藥物時，即使因為使用高劑量而病人去世，醫生也不用怕要負責，現在其他多個州也在通過相似的法例。加州更有案例，如果醫生不為病人提供足夠的止痛治療，就可能被告虐待病人。
如果道德上我們可以接受高風險的骨髓移植和冠心動脈「搭橋」手術，因為有改善病人生活質素的機會，我們似乎也需要接受高風險的止痛程序，因為這更可以馬上改善病人的生活質素。
但是，痛苦是病人的感受，不是可以通過儀器量度出來的，如果病人不斷投訴未能止痛，但是止痛藥已經用到了危險的界線，醫生在道德上應不應繼續提供（醫生是不知道再加藥重劑量後，病人會減輕痛苦還是停止呼吸）？如果病人有這個「止痛權」，是不是其實已經有「安樂死權」？還是因為病人不會被逼去活在極度痛苦中，就沒有需要「安樂死」了？或者因為這個選擇的存在，除了俄勒崗州在一九九七年通過「安樂死」法外，美國再沒有州有相似的法律。
最後，有一些程序，唯一的目的是令病人死亡（例如注射大量的氯化鉀），這就是通常所說的「安樂死」，醫護界在這方面的立場和教會是完全一致的，就是認為這是不可以接受。
如果要發展「死亡神學」和「死亡倫理學」，重點應該是在高風險程序那方面，而不是在「安樂死」那方面，現在教會將注意力放在「安樂死」上，是見木不見林的做法，就如美國的教會只在俄勒崗州和荷蘭的「安樂死」法例上大做文章，對影響更重要的加州Business and Professional Code 2241.5(c) （止痛法）和其他州相似的立法卻幾乎完全沒有參加過討論。
本文討論了在「安樂死」問題上兩個技術問題∶「醫療決定」和「引至死亡的醫療程序」，其實還有很多需要探討的議題，包括怎樣運用有限的資源、病人和家人面對死亡的心理反應、到底有沒有「死亡權（right to die）」等，因為篇幅的關係，這些要留到以後再談了。
隨著醫療科技的發展，和人口老化，怎樣照顧臨終病人肯定會佔據未來社會政策爭論的一個重要席位，教會在這方面發言是必須的。但是，如果教會希望發揮出影響力的話，就不能停在只叫「生命是神掌管」這類口號層面，而必須和基督徒醫護人員合作，明白問題的複雜性，和不同方案所會帶來的後果。
（寄自美國。文首目錄為編者所加。黃國棟為美國醫生，黃劉碧霞為美國護士〔Registered Nurse〕、並持有護老院管理員執照〔Licensed Nursing Home Administrator〕，她有多年在護老院照顧長期病患者和臨終病人的經驗。）
（http://www.christiantimes.org.hk，時代論壇時代講場，2006.8.28）
