同性恋者是否更容易感染HIV？这问题已经谈了二十多年，但是，在近日的争议中，又见到有不少错误的资讯在流传，本文的目的，是希望介绍一些流行病学（Epidemiology）方面的基本概念，让大家可以掌握讨论的重点。
性行为与HIV
通过性接触感染HIV，最基本的条件是其中一个伴侣已经带有病毒。如果两个没有带病的人士发生关系，无论是同性还是异性，都不会受感染。如果一百个人杂交，但是这一百个人开始时都没有带病毒，只要没有外人加入，当中也没有人从其他方面受到感染（注射毒品、输血），这群人还是安全的。（当然这是不切实际的假设。）
性行为的风险
一个没有HIV的人士，和一个已经有HIV的伴侣（异性或者同性）有性行为，每次受感染的机会是多少？这问题看似简单，但是到现在我们还没有准确的数据。原因是道德上不允许我们做实验，让没有HIV的和已有的进行性行为，然后观察受感染的机会！现在医学上所有的数据，都是靠统计学估计出来的，不过，因为需要考虑的因素太多，所以正确的估计非常困难[1]。
目前最重要的研究，是九十年代在乌干达做的，对像是一男一女忠实关系（monogamous）中其中一个受感染后的情况。当中两份报告分别在二○○○年和二○○一年在New England Journal of Medicine [2] 和Lancet[3] 这两本权威学刊上发表。它有两个重要的发现﹕
- 当一个伴侣受感染后，每一次性行为（per coital act）另一个受感染的机会是﹕
- 在第一个伴侣受感染后头十星期﹕0.0082
- 六至十五个月内﹕0.0007
- 伴侣去世前六至廿五个月﹕0.0028
- 受感染后头十星期特别容易传染给伴侣，是因为那时病毒的数量最高，死前传染的风险增加，也是因为病毒数量增加。
无论先受感染的是男还是女，另一个受感染的机会都相似，也就是说，男传女和女传男的机会差不多。
这研究的对像只有不到五百对伴侣，结果却可以在两本最权威的刊物上发表，原因是它是唯一直接研究性行为感染HIV风险的个案。跟据这些数据，当一个伴侣受感染后，另一个受感染的风险其实很高。在头十星期内，如果每星期有两次性行为，受感染的机会约是15% （1- (1-0.0082) 20）。
虽然这研究很重要，但是乌干达和世界其他地方很不同，病人本身的健康情况（包括营养、免疫力等）、他们有没有增加感染机会的其他疾病（如果性器官有伤口，会大大增加感染的风险）、是否服用抗病毒药物、病毒的品种等等，都会影响感染机会，所以这研究的病理发现（不同时期有不同的风险，和男女风险相似），比风险本身的数值更重要。
上面的研究只是男女性行为，男男性行为（肛交）又怎样呢？到现在，还未有这方面正式的研究和数据。时常有人说，因为肛门没有分泌，所以性行为时受伤的机会增加，引至感染HIV的机会增加。这只是个假设，并没有数据支持。上面乌干达的研究似乎并不支持这假设，因为如果损伤（traumatic injury）增加HIV感染风险，而在性行为中，女性损伤的机会比男性大，那么，男传女的机会应比女传男高很多，但是上面的研究却发现男传女和女传男的风险相似。当然，一个研究并不足够支持或者推翻这假设。
从科学证据的角度，无论说肛交增加或者不会增加HIV感染风险，都不是已被证明的事实。男同性恋者HIV 感染率高是不争的事实，不过这未必是因为肛交本身有什么特别危险。
除了每次性行为的风险，性行为的次数也会影响感染的机会，愈多性行为自然愈容易感染，不过并没有数据说同性恋或者异性恋者在这方面有分别，反而不同地区就有很大的分别。
生活方式
生活方式，特别是曾经有过的性伴侣（同性或异性）数目、转换性伴侣的次数、和现在有几多个性伴侣，都会几何级增加感染HIV的风险，这些是已经被证明的事实。男同性恋者的生活方的确影响他们的HIV感染率。从道德的角度，可以说他们「滥交」，但是从社会学和心理学的角度，也可以说这只是主流社会排斥的必然后果。他们不能建立长期的忠实关系（monogamous relationship），就唯有不断转变伴侣。他们会说，让他们建立正常关系，HIV感染率自然会下降。
群体中的盛行率（Prevalence）
性行为对像群体中HIV的「盛行率（或称分布率）（prevalence – 已受感染的人口比率）」上升，感染的风险会几何级增加。男同性恋社群中盛行率高，原因有很多。最初HIV可能只是「碰巧」在同性恋者身上出现，所以被引入了这群体，从爱滋病的出现到HIV病毒被发现有五年的时间，这段时间已经令到病毒生了根，成了他们的「风土病」。
更重要的，是因为同性恋者的人口比异性恋少得多，他们之间的关系也紧密得多（在任何社会，小数社群成员之间的关系都会特别紧密，因为更需要互相之间的支持，这在外国华人社群中就很清楚，华人愈少的城市，华人之间就愈多接触），所以就算其他参数（生活方式、肛交和阴道性行为的风险）完全一样，他们的整体HIV感染机会也会比异性恋者高。这等于普通感冒，在一条小农村中，整条村是一个单位，如果1% 的人有感冒，最后很容易影响到村中大部分人。在香港的一个屋邨，人口多很多，但是却是分为无数没有什么接触的小单位，如果也是 1% 的人有感冒，因为相对的接触少，受影响的人数反而没有农村那么多。
这样就做成了一个恶性循环﹕同性社群的人口少，所以感染率比异性社群高，这引至高盛行率，而高盛行率又再引至更高的感染率。这未必是道德问题，是传染病的基本原理。任何地区的少数民族都会面对同样的情况，在美国，乙形肝炎就在亚裔社群中特别严重。
近年，在世界各地HIV的感染率都有再上升的趋势，从流行病学的角度，这却并不奇怪。原因是从九十年代开始，抗病毒药物（anti-viral medications）大大延长了爱滋病人的生命，这就是说，社群中盛行率会不断上升（因为病人不死），治疗愈有效，盛行率升得愈快！如果其他参数不变，或者变得不够，就会令感染机会上升。观察到感染率上升，并不等于其他的预防方案无效，没有这些预防方案，感染率只会上升得更快。盛行率对感染机会的影响是几何级的，轻微的上升已经可以令感染机会提高很多。近来有人质疑为什么社会不断宣传安全性行为，但是HIV的感染率还在上升？上面的分析就可以解释这现像。就算安全性行为的宣传有效，也只能减慢感染率上升的趋势。
（除了这个原因，安全性行为的宣传是否有效，还牵涉到两个重要的概念：Efficacy 和 Effectiveness 的分别，以后有机会再详细介绍。）
总结
男同性恋者感染HIV的风险，比异性恋者高，这是个观察到的事实，但是，这不等于男男性行为一定比男女性行为危险。
从已知的数据和流行病学原则，我们可以得到的科学结论是﹕
- 没有证据证明肛交比阴道交更危险，但是也没有证据证明没有增加风险。
- 因为人口的原因，同性恋社群的感染率已经会比异性恋的高。
- 同性恋者的性伴侣数目也是增加他们风险的重要原因，降低性伴侣的数目可以几何级的减少风险。
- 观察到感染率上升，并不等于预防方案无效。
如果有人认为同性性行为是不道德，就算没有任何风险也不能接受，这观点我绝对尊重。但是作为这方面的专科医生，希望这文章可以澄清一些错误的观点，也希望各方能够尊重科学。
（作者为美国预防医学和公共卫生专科医生）
- AIDS Clin Care. 1998 Feb;10(2):9-11, 16. Post-sexual exposure prophylaxis: a roundtable discussion. Katz M, Gerberding J, Boswell S.
- N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):921-9. Viral load and heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. Rakai Project Study Group. Quinn TC, Wawer MJ, Sewankambo N, Serwadda D, Li C, Wabwire-Mangen F, Meehan MO, Lutalo T, Gray RH.
- Lancet. 2001 Apr 14;357(9263):1149-53. Probability of HIV-1 transmission per coital act in monogamous, heterosexual, HIV-1-discordant couples in Rakai, Uganda. Gray RH, Wawer MJ, Brookmeyer R, Sewankambo NK, Serwadda D, Wabwire-Mangen F, Lutalo T, Li X, vanCott T, Quinn TC; Rakai Project Team.
（http://www.christiantimes.org.hk，时代论坛时代讲场，2009.3.27）
