去年10月，卫生署长林文健表示，目前本港的登记器官捐赠数目远远不够满足器官移植的需要，期望重启器官捐赠由opt-in机制改为opt-out机制的讨论，1本文认为opt-out制度并不可取。第一，opt-out制度削弱了市民处理自身事务（遗体处置）的自主权；第二，根据其他国家的经验，opt-out制度未必能提高捐赠率，要提高捐赠率，应从公民教育入手，解除市民对器官捐赠的误解及冷漠感，宣传器官捐赠的好处。
一、器官捐赠的性质
一个人作出捐赠，背后是假定他有权决定如何处置属于他的东西，这个权利是基于人的自主性（autonomy）或自我决定权（self-determination）。一个有精神行为能力（mental capacity）的人，在不影响别人的前提下，可不受胁迫地，作出自己认为是对的或喜欢的决定。器官捐赠者一般是考虑到别人的需要，愿意将自己的器官捐出以救助他人，是一种利他的（altruistic）行为。
器官捐赠的自主性有两个特点。第一，一个已死的人当然没有自主性可言，故没有能力决定他的遗体的处置。这里所指的自主性，是指捐赠者在生时有权决定他死后的躯体如何处置，他的决定涉及将来发生的事情，正如一个人生前写下遗嘱，决定他的财产在死后如何分配。2 第二，这种捐赠器官的权利是一种消极的权利（negative right），它只是批准他人将其器官移植，他没有权要求他人将其器官移植，移植与否视乎当时的需要及器官是否适合移植。3
捐赠包含两种价值：第一是捐赠行为本身的价值（内在价值，intrinsic value），捐赠者自主地及不基于利益考虑而愿意帮助别人，体现了人作为一个自主个体以及拥有善良美德的价值；第二是捐赠所带来的结果的价值（工具性价值，instrumental value），即是对受助者的裨益。4不同的器官捐赠制度，对体现这两种价值的程度亦有不同，两种价值很多时不能同时兼得，要在两者间作出取舍。以下从这两种价值去考量三种器官捐赠制度（opt-in、opt-out）及「强制选择」（mandatory choice）的优劣。
二、Opt-in制度
在opt-in制度下，捐赠者要主动作出同意捐赠的登记，医生才可以在他死后将他的器官移植。这制度充分保障了捐赠者的自主性，并体现了捐赠作为一种利他行为的原意。通过登记，捐赠者的同意得以清楚及公开地向他人传达（explicit or express consent），让别人有根有据地依循。但正由于捐赠者要主动作出登记，故该制度往往被批评造成捐赠率偏低。
三、Opt-out制度
至于opt-out制度，只要捐赠者没有作出拒绝捐赠的登记，医生便可以在他死后将他的器官移植。该制度分为「软性」（soft opt-out）及「硬性」（hard opt-out）两种，「软性」的容许未有表明拒绝捐赠的死者的家人否决捐赠，而「硬性」的则不容许家人否决。5以下从三个角度评估该制度的影响：（1）市民的自主性；（2）政府的信任度；及（3）器官捐赠率。
1.对自主性的影响
由于没有表明拒绝就视为同意移植，故捐赠者的自主性或会被侵犯，并且未能体现捐赠作为一种利他的美德。亦有调查指出，有很多接受捐赠的病人希望捐赠者是甘心情愿地捐赠器官的，显示接受捐赠者不是只求获得器官而不介意器官的来源，他们也重视捐赠者的意愿。6针对自主性的问题，opt-out制度的倡议者提出了不同的理据去支持该制度，分别为（1）默示同意，（2）推定同意及（3）责任论。
(1) 默示同意（implied or tacit consent）
默示同意是指：虽然当事人没有直接明确地表示同意，但他的行为（包括沉默）已间接地表示他同意。例如，当医生向病人表示他即将为病人打针，若病人保持沉默并没有表示反对，就代表病人同意打针。以默示同意这概念支持opt-out制度的人认为，当符合以下条件，沉默实际上是表示同意捐赠：（1）社区内所有人皆明白，没有拒绝会被理解为同意；及（2）表明拒绝捐赠是一件容易做的事情。7
此主张的问题在于，条件（1）是极难做到的，纵使opt-out制度被广泛宣传，但总会有人不知道他的沉默会被理解为他同意捐赠。8 在现今繁忙的都市，资讯爆炸，要兼顾的事实在太多，假若有众多事情皆采用沉默就代表同意的话，那么除非你做人小心翼翼，否则你定会「被同意」了一些事也懵然不知。主张默示同意的人或许会回应说，拒绝捐赠一般是基于一个人的强烈的宗教或道德信念，他们对捐赠一事较执着，故会特别留意与默示同意相关的法例。9但我们也可以反驳说，不是所有拒绝捐赠的人皆拥有强烈的信念，他们可以纯粹是不喜欢捐赠这回事；纵使有强烈信念，他们也不一定有能力去了解相关的法例。
有学者指出，这种沉默就代表同意的做法，实际上是一种对大众意愿的操弄，利用人偏好维持现状的行为心理特征，以提高器官捐赠率。10 在opt-out制度下，预设（default）的状态是所有人皆同意捐赠器官，不同意的人就须主动提出。基于人的决策惰性（decisional inertia），人一般需要有较强的理由去偏离预设的状态。11故此，沉默并不一定表示同意，它可能纯粹是决策惰性所致。
(2) 推定同意（presumed consent）
推定同意是指，纵使A君未有同意B君做某事，B君却仍去做该事，理由是有证据显示A君有意愿（wishes）容许B君做该事。12意愿不等于同意，同意是真实地准许别人做某事，但意愿只是表达当事人倾向于容许别人做某事。前者是一种承诺，后者却不是，故没有约束力。
以推定同意这概念去支持opt-out制度的人，认为应按当事人的意愿去决定可否移植，而大部份人是愿意捐赠器官的（市民的意愿一般是通过民意调查获得）。在opt-in制度下，那些未表明同意，但实际上愿意捐赠的人（占多数）会被误判为不愿意；而在opt-out制度下，那些未表明拒绝，但事实上不愿意捐赠的人（占少数），会被误判为意愿。两种误判的严重程度一样，而由于opt-out较opt-in制度造成较少误判，故较为可取。13
以上论点有如下问题：
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第一，纵使受访者在民意调查中表示愿意捐赠，但由于受访者的回答不具约束力，他的回答未必经过慎重考量。若果要求他同意一件对他具约束力的事，他就会深思熟虑得多。这部份解释了为何登记捐赠的人数，较在民意调查里表示愿意捐赠的人数为少。14故此，纯粹按受访者在民意调查中所表达的意愿行事，是不够稳妥的。
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第二，纵使受访者的意愿是慎重及认真的，但除了调查人员外，受访者的意见是没有表达对象的。他仍须向负责器官捐赠的组织表达他的同意，医疗人员才可按此行事，否则就是对他的冒犯。举一个近似的例子：A君在电台表示乐意让有需要的人使用他的车，B君知道此事，于是在未有知会A君的情况下，使用了A君的车。在此，B君无疑侵犯了A君的自主权，原因是A君从来没有向B君表达过，让对方用他的车。
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第三，以上论点认为，误判别人为愿意捐赠与误判别人为拒绝捐赠的严重程度一样。但这看法是不合理的。上文已指出，捐赠器官是一种消极的权利，它只是准许别人将器官移植，但不能要求别人将器官移植。纵使你批准别人使用你的器官，但别人有权不使用。故此，若因opt-in制度误判而使得你的器官不被使用，也不算是严重的失误。相反，若因opt-out制度误判而使得一个不愿意捐赠的人的器官被移植，则是一种侵犯他人自主权的严重失误。15
(3) 捐赠是一种责任
持这论点的人指出，除非一个人表明拒绝捐赠，否则他有责任捐赠器官。责任的来源乃基于在一般情况下，捐赠者的付出不多（器官对一个已死的人来说已失去作用），但却可令等待器官移植的病人得到莫大裨益，故此，既然是一种责任，那么便与人的自主性无关，而当事人的同意亦不再是移植器官的必要条件。16
这论点存在两个问题。第一，自己付出少而别人受益大，是否就代表我有责任帮助对方？例如，当我见到一个乞丐快将饿死，是否就表示我有责任，要将我多馀的面包给他？若我不将面包给他，别人只能怪责我无人性、冷血，但他不能硬要将我的面包给乞丐。第二，这论点存在内在不一致。若果一个人真的有责任捐赠器官，那么纯粹拒绝捐赠不能成为豁免的理由（事实上拒绝只是一种表态，它不是一种理由），正如我有责任交税，我不能借着表明拒绝缴交而获得豁免。
归纳以上opt-out制度的各个理据，默示同意论者认为，虽然同意是保障自主性的必要条件，但同意可通过默示的形式确立。推定同意论者则认为，满足当事人的意愿已保障了其自主性，无须取得他的同意。责任论者则进一步连自主性的保障也取消掉，因捐赠是市民的责任。从以上可见，三个论据皆有漏洞或不合理之处，无法释除opt-out制度侵犯自主性的疑虑。
2.对政府信任度的影响
有评论认为opt-out制度在政治上较敏感（politically sensitive）。由于该制度会削弱市民的自主性，他们或许会质疑政府的动机，认为这是政府罔顾人权，不断扩大自身权力的举动。17 另外，当医疗人员面对那些没有申明拒绝捐赠的垂死病人，以及众多需要进行器官移植的病人时，当他们无法同时满足两类病人的需要，他们应以哪一类病人的需要为优先考虑？opt-out制度或会造成这种潜在的利益冲突。18
故此，opt-out制度有可能削弱市民对政府和医疗体系的信任度，推行的效果可能大打折扣。再者，若果一个政府过往的施政频频失误，市民对政府已经诸多不满，在这时候再推出一些令人疑虑的制度，推行的成效恐怕会更差，而政府的管治威信亦会进一步下降。
3.对捐赠率的影响
Opt-out制度的倡议者一般认为这制度有助提高捐赠率，但情况未必如此乐观。第一，上一点已指出，市民对该制度的负面观感或会促使他们作出负面的反应。例如在威尔斯，软性opt-out制度实施的首三年，大约有5%的人口作出了拒绝捐赠的登记。19 第二，纵使死者生前未有申明拒绝捐赠，但其家人在不知道死者的真正意愿的情况下，往往会采取保守的做法而否决捐赠。20 政府固然可推行硬性opt-out制度，以防止家人作出否决，但这会令市民的观感更差，相信会令申明拒绝捐赠的比率大幅提高。
有研究指出，比较实施opt-in与实施opt-out制度的国家，两者的捐赠率没有重大的分别。另外，由实施opt-in制度转为实施opt-out制度后，有些国家的捐赠率上升了，但亦有国家的捐赠率不变或什至下跌。故此，实施opt-out制度未必可提高捐赠率。要提高捐赠率，应从公民教育入手，解除市民对器官捐赠的误解及疑虑，向市民宣传器官捐赠的好处。21
四、强制选择制度
强制选择制度要求所有市民表明是否愿意捐赠器官，例如，要求市民在提交报税表或申请驾驶执照时申明自己的捐赠意愿。22 这制度相对于opt-in制度能达到较高的捐赠率（原本在opt-in制度下没有表态但又愿意捐赠的市民，有机会在强制选择制度下表明同意），同时，它无需像opt-out制度般要猜度或推断市民的意愿，较能保障市民的自主性，可谓三种制度中的最优者。
但是，当市民在提交报税表或申请驾驶执照时，他们是否已经对器官捐赠有充足的认识，以至能作出一个知情的同意（informed consent）？若否，则同意的有效性就存在疑问。故此，推行强制选择制度的前提，是政府已经向市民充分解释器官捐赠的益处和后果，让他们能作出一个知情的决定。23
五、总结
德国哲学家康德指出，人应被视为目的本身，而不是达到另一目的之工具。若为了提高捐赠率而实施opt-out制度，则某程度上将人视为手段。市民在社会中获得益处，固然相应地应回馈社会。但回馈也应该是甘心乐意的，而opt-in制度最能体现这种自愿的性质。相反，opt-out制度下，市民将「被默示」或「被推定」同意，或「被认为」有责任捐赠，市民容易成为被操弄的对象，失去自主性。而opt-out制度亦未必对捐赠率有正面影，故实不可取。要提高捐赠率，应在现行制度下，提出公民在的器官捐赠的意识，以便使更多人自愿地捐赠。
注释：
- 〈器官捐赠预设默许制 卫生署长冀重启讨论〉，《明报》，（2025年10月6日）。https://news.mingpao.com/pns/%E6%B8%AF%E8%81%9E/article/20251006/s00002/1759687758771。
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（作者为明光社特约撰稿员、该会生命及伦理研究中心前研究员）
