去年10月，衛生署長林文健表示，目前本港的登記器官捐贈數目遠遠不夠滿足器官移植的需要，期望重啟器官捐贈由opt-in機制改為opt-out機制的討論，1本文認為opt-out制度並不可取。第一，opt-out制度削弱了市民處理自身事務（遺體處置）的自主權；第二，根據其他國家的經驗，opt-out制度未必能提高捐贈率，要提高捐贈率，應從公民教育入手，解除市民對器官捐贈的誤解及冷漠感，宣傳器官捐贈的好處。
一、器官捐贈的性質
一個人作出捐贈，背後是假定他有權決定如何處置屬於他的東西，這個權利是基於人的自主性（autonomy）或自我決定權（self-determination）。一個有精神行為能力（mental capacity）的人，在不影響別人的前提下，可不受脅迫地，作出自己認為是對的或喜歡的決定。器官捐贈者一般是考慮到別人的需要，願意將自己的器官捐出以救助他人，是一種利他的（altruistic）行為。
器官捐贈的自主性有兩個特點。第一，一個已死的人當然沒有自主性可言，故沒有能力決定他的遺體的處置。這裡所指的自主性，是指捐贈者在生時有權決定他死後的軀體如何處置，他的決定涉及將來發生的事情，正如一個人生前寫下遺囑，決定他的財產在死後如何分配。2 第二，這種捐贈器官的權利是一種消極的權利（negative right），它只是批准他人將其器官移植，他沒有權要求他人將其器官移植，移植與否視乎當時的需要及器官是否適合移植。3
捐贈包含兩種價值：第一是捐贈行為本身的價值（內在價值，intrinsic value），捐贈者自主地及不基於利益考慮而願意幫助別人，體現了人作為一個自主個體以及擁有善良美德的價值；第二是捐贈所帶來的結果的價值（工具性價值，instrumental value），即是對受助者的裨益。4不同的器官捐贈制度，對體現這兩種價值的程度亦有不同，兩種價值很多時不能同時兼得，要在兩者間作出取捨。以下從這兩種價值去考量三種器官捐贈制度（opt-in、opt-out）及「強制選擇」（mandatory choice）的優劣。
二、Opt-in制度
在opt-in制度下，捐贈者要主動作出同意捐贈的登記，醫生才可以在他死後將他的器官移植。這制度充分保障了捐贈者的自主性，並體現了捐贈作為一種利他行為的原意。通過登記，捐贈者的同意得以清楚及公開地向他人傳達（explicit or express consent），讓別人有根有據地依循。但正由於捐贈者要主動作出登記，故該制度往往被批評造成捐贈率偏低。
三、Opt-out制度
至於opt-out制度，只要捐贈者沒有作出拒絕捐贈的登記，醫生便可以在他死後將他的器官移植。該制度分為「軟性」（soft opt-out）及「硬性」（hard opt-out）兩種，「軟性」的容許未有表明拒絕捐贈的死者的家人否決捐贈，而「硬性」的則不容許家人否決。5以下從三個角度評估該制度的影響：（1）市民的自主性；（2）政府的信任度；及（3）器官捐贈率。
1.對自主性的影響
由於沒有表明拒絕就視為同意移植，故捐贈者的自主性或會被侵犯，並且未能體現捐贈作為一種利他的美德。亦有調查指出，有很多接受捐贈的病人希望捐贈者是甘心情願地捐贈器官的，顯示接受捐贈者不是只求獲得器官而不介意器官的來源，他們也重視捐贈者的意願。6針對自主性的問題，opt-out制度的倡議者提出了不同的理據去支持該制度，分別為（1）默示同意，（2）推定同意及（3）責任論。
(1) 默示同意（implied or tacit consent）
默示同意是指：雖然當事人沒有直接明確地表示同意，但他的行為（包括沉默）已間接地表示他同意。例如，當醫生向病人表示他即將為病人打針，若病人保持沉默並沒有表示反對，就代表病人同意打針。以默示同意這概念支持opt-out制度的人認為，當符合以下條件，沉默實際上是表示同意捐贈：（1）社區內所有人皆明白，沒有拒絕會被理解為同意；及（2）表明拒絕捐贈是一件容易做的事情。7
此主張的問題在於，條件（1）是極難做到的，縱使opt-out制度被廣泛宣傳，但總會有人不知道他的沉默會被理解為他同意捐贈。8 在現今繁忙的都市，資訊爆炸，要兼顧的事實在太多，假若有眾多事情皆採用沉默就代表同意的話，那麼除非你做人小心翼翼，否則你定會「被同意」了一些事也懵然不知。主張默示同意的人或許會回應說，拒絕捐贈一般是基於一個人的強烈的宗教或道德信念，他們對捐贈一事較執著，故會特別留意與默示同意相關的法例。9但我們也可以反駁說，不是所有拒絕捐贈的人皆擁有強烈的信念，他們可以純粹是不喜歡捐贈這回事；縱使有強烈信念，他們也不一定有能力去了解相關的法例。
有學者指出，這種沉默就代表同意的做法，實際上是一種對大眾意願的操弄，利用人偏好維持現狀的行為心理特徵，以提高器官捐贈率。10 在opt-out制度下，預設（default）的狀態是所有人皆同意捐贈器官，不同意的人就須主動提出。基於人的決策惰性（decisional inertia），人一般需要有較強的理由去偏離預設的狀態。11故此，沉默並不一定表示同意，它可能純粹是決策惰性所致。
(2) 推定同意（presumed consent）
推定同意是指，縱使A君未有同意B君做某事，B君卻仍去做該事，理由是有證據顯示A君有意願（wishes）容許B君做該事。12意願不等於同意，同意是真實地准許別人做某事，但意願只是表達當事人傾向於容許別人做某事。前者是一種承諾，後者卻不是，故沒有約束力。
以推定同意這概念去支持opt-out制度的人，認為應按當事人的意願去決定可否移植，而大部份人是願意捐贈器官的（市民的意願一般是通過民意調查獲得）。在opt-in制度下，那些未表明同意，但實際上願意捐贈的人（佔多數）會被誤判為不願意；而在opt-out制度下，那些未表明拒絕，但事實上不願意捐贈的人（佔少數），會被誤判為意願。兩種誤判的嚴重程度一樣，而由於opt-out較opt-in制度造成較少誤判，故較為可取。13
以上論點有如下問題：
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第一，縱使受訪者在民意調查中表示願意捐贈，但由於受訪者的回答不具約束力，他的回答未必經過慎重考量。若果要求他同意一件對他具約束力的事，他就會深思熟慮得多。這部份解釋了為何登記捐贈的人數，較在民意調查裡表示願意捐贈的人數為少。14故此，純粹按受訪者在民意調查中所表達的意願行事，是不夠穩妥的。
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第二，縱使受訪者的意願是慎重及認真的，但除了調查人員外，受訪者的意見是沒有表達對象的。他仍須向負責器官捐贈的組織表達他的同意，醫療人員才可按此行事，否則就是對他的冒犯。舉一個近似的例子：A君在電台表示樂意讓有需要的人使用他的車，B君知道此事，於是在未有知會A君的情況下，使用了A君的車。在此，B君無疑侵犯了A君的自主權，原因是A君從來沒有向B君表達過，讓對方用他的車。
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第三，以上論點認為，誤判別人為願意捐贈與誤判別人為拒絕捐贈的嚴重程度一樣。但這看法是不合理的。上文已指出，捐贈器官是一種消極的權利，它只是准許別人將器官移植，但不能要求別人將器官移植。縱使你批准別人使用你的器官，但別人有權不使用。故此，若因opt-in制度誤判而使得你的器官不被使用，也不算是嚴重的失誤。相反，若因opt-out制度誤判而使得一個不願意捐贈的人的器官被移植，則是一種侵犯他人自主權的嚴重失誤。15
(3) 捐贈是一種責任
持這論點的人指出，除非一個人表明拒絕捐贈，否則他有責任捐贈器官。責任的來源乃基於在一般情況下，捐贈者的付出不多（器官對一個已死的人來說已失去作用），但卻可令等待器官移植的病人得到莫大裨益，故此，既然是一種責任，那麼便與人的自主性無關，而當事人的同意亦不再是移植器官的必要條件。16
這論點存在兩個問題。第一，自己付出少而別人受益大，是否就代表我有責任幫助對方？例如，當我見到一個乞丐快將餓死，是否就表示我有責任，要將我多餘的麵包給他？若我不將麵包給他，別人只能怪責我無人性、冷血，但他不能硬要將我的麵包給乞丐。第二，這論點存在內在不一致。若果一個人真的有責任捐贈器官，那麼純粹拒絕捐贈不能成為豁免的理由（事實上拒絕只是一種表態，它不是一種理由），正如我有責任交稅，我不能藉著表明拒絕繳交而獲得豁免。
歸納以上opt-out制度的各個理據，默示同意論者認為，雖然同意是保障自主性的必要條件，但同意可通過默示的形式確立。推定同意論者則認為，滿足當事人的意願已保障了其自主性，無須取得他的同意。責任論者則進一步連自主性的保障也取消掉，因捐贈是市民的責任。從以上可見，三個論據皆有漏洞或不合理之處，無法釋除opt-out制度侵犯自主性的疑慮。
2.對政府信任度的影響
有評論認為opt-out制度在政治上較敏感（politically sensitive）。由於該制度會削弱市民的自主性，他們或許會質疑政府的動機，認為這是政府罔顧人權，不斷擴大自身權力的舉動。17 另外，當醫療人員面對那些沒有申明拒絕捐贈的垂死病人，以及眾多需要進行器官移植的病人時，當他們無法同時滿足兩類病人的需要，他們應以哪一類病人的需要為優先考慮？opt-out制度或會造成這種潛在的利益衝突。18
故此，opt-out制度有可能削弱市民對政府和醫療體系的信任度，推行的效果可能大打折扣。再者，若果一個政府過往的施政頻頻失誤，市民對政府已經諸多不滿，在這時候再推出一些令人疑慮的制度，推行的成效恐怕會更差，而政府的管治威信亦會進一步下降。
3.對捐贈率的影響
Opt-out制度的倡議者一般認為這制度有助提高捐贈率，但情況未必如此樂觀。第一，上一點已指出，市民對該制度的負面觀感或會促使他們作出負面的反應。例如在威爾斯，軟性opt-out制度實施的首三年，大約有5%的人口作出了拒絕捐贈的登記。19 第二，縱使死者生前未有申明拒絕捐贈，但其家人在不知道死者的真正意願的情況下，往往會採取保守的做法而否決捐贈。20 政府固然可推行硬性opt-out制度，以防止家人作出否決，但這會令市民的觀感更差，相信會令申明拒絕捐贈的比率大幅提高。
有研究指出，比較實施opt-in與實施opt-out制度的國家，兩者的捐贈率沒有重大的分別。另外，由實施opt-in制度轉為實施opt-out制度後，有些國家的捐贈率上升了，但亦有國家的捐贈率不變或甚至下跌。故此，實施opt-out制度未必可提高捐贈率。要提高捐贈率，應從公民教育入手，解除市民對器官捐贈的誤解及疑慮，向市民宣傳器官捐贈的好處。21
四、強制選擇制度
強制選擇制度要求所有市民表明是否願意捐贈器官，例如，要求市民在提交報稅表或申請駕駛執照時申明自己的捐贈意願。22 這制度相對於opt-in制度能達到較高的捐贈率（原本在opt-in制度下沒有表態但又願意捐贈的市民，有機會在強制選擇制度下表明同意），同時，它無需像opt-out制度般要猜度或推斷市民的意願，較能保障市民的自主性，可謂三種制度中的最優者。
但是，當市民在提交報稅表或申請駕駛執照時，他們是否已經對器官捐贈有充足的認識，以至能作出一個知情的同意（informed consent）？若否，則同意的有效性就存在疑問。故此，推行強制選擇制度的前提，是政府已經向市民充分解釋器官捐贈的益處和後果，讓他們能作出一個知情的決定。23
五、總結
德國哲學家康德指出，人應被視為目的本身，而不是達到另一目的之工具。若為了提高捐贈率而實施opt-out制度，則某程度上將人視為手段。市民在社會中獲得益處，固然相應地應回饋社會。但回饋也應該是甘心樂意的，而opt-in制度最能體現這種自願的性質。相反，opt-out制度下，市民將「被默示」或「被推定」同意，或「被認為」有責任捐贈，市民容易成為被操弄的對象，失去自主性。而opt-out制度亦未必對捐贈率有正面影，故實不可取。要提高捐贈率，應在現行制度下，提出公民在的器官捐贈的意識，以便使更多人自願地捐贈。
註釋：
- 〈器官捐贈預設默許制 衛生署長冀重啟討論〉，《明報》，（2025年10月6日）。https://news.mingpao.com/pns/%E6%B8%AF%E8%81%9E/article/20251006/s00002/1759687758771。
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（作者為明光社特約撰稿員、該會生命及倫理研究中心前研究員）
